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FORMULAIRE DE PRÉVENTION

Ce formulaire est à remplir avant chaque rendez-vous cils et sourcils

afin de limiter au maximum les effets indésirables liés à nos services.

Prénom

Nom de famille

Date de votre prochain rendez-vous sourcils / cils

Avez-vous été déjà tester la coloration des cils ?

Non

Oui

Avez-vous déjà tester la coloration des sourcils ?

Non

Oui

Avez-vous déjà tester le henné végétal ?

Non

Oui

Cochez la ou les cases qui vous concernent actuellement:

Traitements médicaux lourds

Psoriasis ou Eczéma

Grossesse

Prise de benzoyle ( Roaccutane)

Syndrôme de l'oeil sec

Lentilles de contact ( les enlever le jour J pour prestation cils)

Alopécie

Cataracte

Allergie au latex

Glaucome

Conjonctive

Trichotillomanie

Yeux sensibles

Autre(s) allergie(s)

Je déclare que les informations que j'ai fournies sont exactes et complètes

5 avenue Ernest Cusson

94420 Le Plessis-Trévise

07 87 31 87 14

ofbeautystore@gmail.com

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